报告单位
报告人姓名
事件发生时间
月日午时分
报告人电话
事故持续时间
时分
报告人职务
事故地点/部位
泄漏物质危害特性
消除泄漏物质危害的物质名称
危害情况
人员伤亡
设备受损
死亡
重伤
轻伤
建筑物受损
财产损失情况
波及范围(m)
居民设施损坏状况
周边居民分布情况
已采取的措施
周边道路情况
地方政府和有关部门协调情况
应急人员及
设施到位情况
应急物资准备情况
事件主要经过及原因:
毒物泄漏情况:
泄漏化学物质名称(固、液、气)
泄漏量/泄漏率
毒性/易燃性
火灾爆炸情况:
环境污染情况:
事态及次生事态发展情况预测:
天气状况:温度风速阴晴其它
政府部门意见
填报时间
年月日时分
签发